Nguyên nhân sai sót, sự cố y khoa
1. Đặc thù làm việc ở môi trường bệnh viện:
Có thể nói rằng bệnh viện là môi trường tuyệt vời để xảy ra các sai sót sự cố y khoa, có thể điểm ra hàng loạt các nguyên nhân/yếu tố liên quan sau:
Bạn đang đọc: Nguyên nhân sai sót, sự cố y khoa
– Quá tải bệnh nhân : Theo thông tư 31 / TT-BYT mỗi phòng khám bệnh không nên để vượt quá 35 bệnh / ngày. Nhưng thực tiễn ít khi nào đạt được số lượng này, nhiều phòng khám phải khám cả trăm bệnh mỗi ngày thậm chí còn còn hơn. Khu vực điều trị nội trú cũng không sáng sũa gì hơn, một bác sĩ khám 30 đến 40 bệnh mỗi ngày, khám nhiều chuyên khoa khác nhau .- Thực hiện quá nhiều y lệnh trên một bệnh nhân : Ngày nay, quy mô bệnh tật có nhiều biến hóa, một bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp, một bệnh có nhiều yếu tố rủi ro tiềm ẩn nên để nhận định và đánh giá thực trạng bệnh một cách vừa đủ và mạng lưới hệ thống thì triển khai nhiều y lệnh trên bệnh nhân là điều không tránh khỏi .- Diễn biến bệnh tật phức tạp và khác nhau về cơ địa : Cơ thể con người là một khối thống nhất vô cùng phức tạp, cùng một bệnh nhưng hoàn toàn có thể diễn biến bệnh tật khác nhau giữa những thành viên. Tương tự cơ địa bệnh nhân cũng khác nhau trọn vẹn, cùng một bệnh nhưng thuốc phân phối tốt với thành viên này nhưng không cung ứng hoặc cung ứng kém với thành viên khác …- Cấp cứu yên cầu nhanh và đúng mực : Trong cấp cứu mọi thao tác yên cầu phải nhanh và đúng chuẩn, do vậy chỉ cần một nhầm lẫn, sơ suất nhỏ cũng hoàn toàn có thể tác động ảnh hưởng đến tính mạng con người bệnh nhân .- Mổ Ruột, thủ pháp phức tạp : Y học càng tân tiến thì những phẫu thuật càng phức tạp hơn nhiều. Điều này hoàn toàn có thể thấy tỷ suất sai sót, sự cố y khoa xảy ra thấp hơn ở bệnh viện nhỏ, cao hơn ở bệnh viện lớn và cao nhất ở những bệnh viện ĐH, nơi quy tụ nhiều chuyên viên đầu ngành và góp vốn đầu tư nhiều trang thiết bị văn minh .- Trang thiết bị xâm lấn : Các trang thiết bị xâm lấn càng nhiều thì càng tiềm ẩn nhiều rủi ro đáng tiếc trong thực hành thực tế. Nhiều nghiên cứu và điều tra chỉ ra rằng những kỹ thuật xâm lấn nâng cao như đặt sten mạch vành tỷ suất thành công xuất sắc tỷ suất thuận với số năm thực hành thực tế lâm sàng .- Trang thiết bị chưa đồng điệu : Trang thiết bị chưa đồng nhất cũng là nguyên nhân dẫn tới sai sót, sự cố y khoa. Bộ tiêu chuẩn nhìn nhận chất lượng bệnh viện có đề cập đến yếu tố sử dụng vật tư trang thiết bị y tế bảo đảm an toàn .- Hóa chất ô nhiễm : Nhiều hóa chất ô nhiễm sử dụng trong y tế, thuốc có ngưỡng bảo đảm an toàn thấp, thuốc có nhiều tính năng phụ, thậm chí còn như KCL sai lầm đường dùng bệnh nhân hoàn toàn có thể tử trận .- Môi trường nhiễm khuẩn : Bệnh viện là thiên nhiên và môi trường dễ bị nhiễm khuẩn, theo tìm hiểu ở 1 số ít bệnh viện tỷ suất nhiễm trùng bệnh viện từ 5,4 – 8 %, tỷ suất viêm phổi trên bệnh nhân thở máy từ 17,5 – 50 % .
– Một số nguyên nhân/yếu tố nguy cơ có thể kể đến như: Thuốc, hoá chất, có cách nhìn gần giống nhau, đọc gần giống nhau; Bệnh nhân ít nói, nói khó khăn; Văn hóa buộc tội trong xử lý sai sót, sự cố y khoa.
2. Lỗi hệ thống:
– Chưa tiến hành những chương trình về bảo đảm an toàn người bệnh : Trong quá khứ tất cả chúng ta chưa được giảng dạy về bảo đảm an toàn người bệnh. Hiện tại yếu tố này đã được đề cập nhưng người đảm nhiệm chưa được đào tạo và giảng dạy và hiển nhiên là bệnh viện chưa tiến hành, hoặc tiến hành mang tính lấp vá, chữa cháy .- Thiếu trang thiết bị, thiếu nhân viên cấp dưới : Đây là 02 yếu tố quan trọng mà lúc bấy giờ những bệnh viện tuyến huyện và tỉnh phải đương đầu. Thực tế là vậy nhưng có sai sót, sự cố xảy ra chỉ huy bệnh viện ít thừa nhận vai trò của yếu tố này .- Thiếu đào tạo và giảng dạy : Nhiều nhân viên cấp dưới y tế có nhu yếu huấn luyện và đào tạo nhưng không được cung ứng do thiếu nhân viên cấp dưới Giao hàng, đôi lúc họ muốn học chuyên khoa này nhưng được sắp xếp học chuyên khoa khác do nhu yếu bệnh bệnh … Đây là thực tiễn có nhiều yếu tố khách quan mà hiện tại tất cả chúng ta phải thông cảm. Nhưng sẽ khách quan hơn nữa khi đặt yếu tố này trong việc giải quyết và xử lý những sai sót, sự cố y khoa .- Chưa thiết kế xây dựng quy trình tiến độ : Hiện tại Bộ Y tế đã phát hành rất nhiều quá trình kỹ thuật trong rất nhiều chuyên khoa khác nhau. Nhưng vận dụng những quy trình tiến độ trên trong điều kiện kèm theo trong thực tiễn của bệnh viện thì còn ít, chưa đạt nhu yếu .- Thiếu kiểm tra giám sát : Thật ra công tác làm việc kiểm tra giám sát thì có nhưng thiếu chuyên nghiệp và nâng cao do rất nhiều nguyên nhân. Vấn đề kiểm tra, giám sát chỉ dừng lại ở mức độ hồ sơ bệnh án những nội quy, quy định bệnh viện .- Thu nhập tăng thêm : Có thể mạnh dạn phát biểu rằng “ có thực mới vực được đạo ”. Chỉ có tích lũy đủ sống thì người ta mới toàn tâm toàn ý vào việc làm, và như thế thì sai sót sự cố y khoa sẽ giảm thiểu là điều hoàn toàn có thể lý giải được .
3. Lỗi cá nhân:
– Lỗi cá nhân chủ yếu do kiến thức chưa đạt yêu cầu, kỹ năng lâm sàng chưa thục…chủ yếu xảy ra ở nhân viên y tế mới ra trường hay trên các đối tượng chưa đào tạo, cập nhật kiến thức, thực hành không dựa vào bằng chứng mà chỉ dựa vào kinh nghiệm cá nhân.
– Một lỗi cá thể không hề gật đầu đó là niềm tin kỷ luật kém, trong thực hành thực tế không theo tiến trình, đốt cháy quá trình, cẩu thả, thông tin không rõ ràng …Kinh nghiệm từ những điều tra và nghiên cứu một sai sót, sự cố y khoa xảy ra lỗi mạng lưới hệ thống / cá thể là 70/30. Hay hoàn toàn có thể nói một sai sót, sự cố xảy ra chỉ 01 phần là lỗi cá thể, 02 phần là lỗi mạng lưới hệ thống, trong khi yếu tố kiến thiết xây dựng một “ mạng lưới hệ thống ” bảo đảm an toàn chưa được chú trọng nhất là những bệnh viện tuyến tỉnh và huyện. Do đó không phải biện minh cho sai lầm đáng tiếc mà là cùng nhau nhìn nhận nếu không tập trung chuyên sâu xử lý cái cốt lỏi của vần đề thì không hề không xảy ra yếu tố .
Bs Bùi Văn Dủ
Source: https://dvn.com.vn
Category: Sự Cố
